隆鼻术是常做的美容手术之一

　　东方民族鼻部特征之一是鼻骨发育平坦，严重者面中部发育不良，呈“蝶面畸形”，可以通过假体植入，加高鼻的高度，调整其形态，协调五官的比例，视觉上改善眼距过宽、内眦赘皮等缺陷，在改善面容中起很大的作用。隆鼻术是东方民族@HM常做的美容手术之一，用于矫正鼻根低平、鼻梁低矮或凹陷、鼻尖不够上翘等缺。

　　一、临床表现
　　隆鼻术是常做的手术之一，但是对该畸形的诊断术语尚不统一，有学者称为单纯性鞍鼻，有学者称为低鼻或鼻梁低平，有待进一步商榷。笔者认为以“鼻梁低平”或“东方鼻”(oriental nose)为宜。
 

　　东方人种的鼻缺陷有以下几个特征：①鼻根塌陷，缺乏凸起，视觉上两内眦间距较宽：②鼻梁低平，鼻背较宽，凸起不明显，缺乏立体感。鼻尖上翘明显者，鼻梁长度略显短小。③鼻尖低矮，缺乏高度与上翘。
 

　　二、鼻的性别差异
　　外鼻的形态有着明显的性别差异。男性鼻根较女性凸起明显，鼻梁宽大、挺直，刚性明显，线条清晰、粗犷。女性鼻小巧、玲珑，鼻尖上翘，鼻梁近鼻尖处有一浅凹陷，线条柔和=因此隆鼻时，男性宜选用硬度较高，宽大挺直的假体；女性宜选用材质较软、窄小，稍翘的假体。
 

　　三、术前准备
　　1．适应证
　　隆鼻术适用于鼻根、鼻梁低平的患者，也可稍为抬高鼻尖?鼻尖通过鼻假体抬高过度，宜引起假体外露等并发症：和任何美容手术一样，术前耐心倾听患者的要求，判断其要求是否合理。手术能否达到其目的。健康良好的皮肤软组织覆盖是隆鼻手术成功的前提。对鼻背痤疮、皮肌炎等反复发作或外伤后面部萎缩性瘢痕与鼻骨等粘连紧密者，应视为手术禁忌症或谨慎手术。对术前轻度鼻梁歪斜的患者应指出其存在的畸形，酌情慎重手术。鼻腔慢性炎症，通气不畅者，隆鼻手术不能改变其鼻部功能，应在炎症控制功能改善后进行手术。
 

　　2．手术设计
　　根据受术者面型确定鼻部充填后的外形。东方人的鼻较欧洲人的鼻小巧细窄，不宜设计得过于高大；圆脸型不适合大而高的鼻子；长型及方型的脸配细长而高的鼻较适合；前额部低者鼻根部不宜填得过高，反之额弓较高，眼窝凹陷者可以鼻根部填得高些。隆鼻术只能在原有鼻形的基础上加以改善，不可能异想天开地捏出一个“理想”
 

　　中的鼻。但在某种程度上来说，设计构思也是一种创造。设计思想的正确及巧妙合理，是取得良好手术效果的关键。在设计鼻形时要有整体协调性，力求真实自然。理想的鼻形：从鼻根部到鼻尖，在男性可做成直线形，而对在女性则应设计成鼻梁微凹鼻尖微翘的流畅曲线。鼻面角应为25。～30。，鼻背、鼻小柱夹角为85。~95。，鼻唇角为90。～105。；侧位下唇缘在鼻尖至下颏的连线上，上唇前缘则略后缩于连线．即Rick-ells美学平面。
 

　　3．材料的选择
　　隆鼻的材料曾报道很多种．有自体肋软骨、耳软骨、自体骨、自体筋膜、真皮、人工骨(羟基磷灰石)、固体硅橡胶、液体硅胶、ePTFE、medpore等。目前以美容为目的，@HM常应用的为固体硅橡胶和medpore，少数应用自体骨和自体肋软骨。

　　4．假体的雕刻
　　鼻假体已有成型商品供选择，选用肤色的假体，可以避免应用白色假体术后透光现象。商卖的假体只是雏形，有柳叶形和L形两大类。需要根据患者的不同进一步加以雕刻成型。雕刻时先用手术刀片切削，然后用磨头打磨。
 

　　假体的长度根据外鼻的长度确定，在将假体置于外鼻表面可以大致确定假体的长度：假体的上端在正中部眉间和内眦连线的中点．相当于睁眼时上睑缘水平的高度，下端位于鼻尖处。假体的宽度不应过宽，男性约10mm，女性约8mm，厚度不可太厚，防止表面的皮肤张力过大。女性假体鼻根部@HM好有上翘，稍为弯曲的弧度，medpore材料加热后可以弯曲成形，硅橡胶假体鼻根部应较薄．利于自然弯曲。隆鼻后的理想形态应该鼻根部隆起，但额鼻角位置不高。用L型假体抬高鼻尖应慎重进行，假体短臂过高会导致局部皮肤菲薄，假体露出。如鼻尖欲抬高明显，可以在硅橡胶假体鼻尖部分表面垫以耳甲软骨，以减少假体露出的机率。假体的两侧缘应菲薄，与鼻梁贴合，防止出现阶梯样畸形。
 

　　5．假体消毒
　　假体可以先消毒备用，术中雕刻，也可术前雕刻成形，消毒备用，以后择期手术。
　　临床实践中以术中雕刻较为常用。硅橡胶假体可以高温消毒，也可以浸泡消毒，或者先高温消毒，后浸泡。
 

　　四、手术方法
　　(1)切口选择：隆鼻切口以鼻翼边缘切口和鼻小柱u形切口@HM为常用。鼻翼切口有软骨间切口、经软骨切口和鼻翼边缘切口。硅胶假体多选用鼻翼切口，medpore材料多选用经鼻小柱切口。
 

　　(2)定点：局麻前用美兰标出鼻正中线和假体植入的上下点。上方位于睁眼时上眼睑缘水平高度，下方位于鼻尖水平。鼻假体置入上方的定点各人意见不一。参考书中多以眉间连线与内眦连线距离的中点定位，称为“黄金点”，我们的经验此点位置应随个体的差异而有所变化，额弓高、眼窝凹陷者此点位置适度上移，额部低平者适度下移。由于仰卧时皮肤易于偏斜，所以应在坐位定点画线。
 

　　(3)麻醉：用加入少许肾上腺素的0．5％的利多卡因溶液直接注射局部浸润麻醉，约5min后开始手术，创面出血少，利于操作。
 

　　(4)分离与植入：切开后用直圆头小剪刀从切口向鼻尖方向剥离．再转至鼻背：
　　不可用锐利的器械剥离，否则有刺破鼻背皮肤或误人鼻腔的危险=剥离时注意腔穴居中不能偏斜，不要把鼻翼软骨分开=鼻背的皮下组织与鼻背附着肌肉交织，形成坚实的鼻背筋膜组织，鼻背筋膜与鼻骨骨膜之间存在一个间隙，在其@HM上端有骨膜反折与筋膜相连，这一筋膜后间隙是放置假体@HM理想的部位。剥离时可使用专用的隆鼻剥离器在鼻背筋膜下紧贴鼻骨向上分离，在中隔软骨与鼻骨连接处防止穿入鼻腔。在鼻根部剪开骨膜反折，将骨膜连同鼻背筋膜一并掀起，以使假体上端嵌入(图14一17)。根据假体的宽度和厚度来决定剥离的宽度，一般腔穴的宽度是假体宽度的l倍。若剥离范围不充分。
 

　　假体会扭曲；剥离腔过宽，假体易偏斜。用L型硅橡胶假体充填鼻梁时，要在鼻小柱正中分离直至鼻前棘。剥离后于鼻背压迫2～3min，以利止血。将经高压灭菌的鼻模假体用蚊式钳或无齿镊夹持置入剥离好的腔穴。如果置入有困难，则应扩大剥离范围，切断腔穴内可能存在的纤维束带。置入后用手触摸假体是否平整、居中、稳定，尖端是否进入剪开的骨膜切口之中，否则应取出重放，必要时修改假体形状。在用L型假体时注意拐角两臂转折部不折曲。
 

　　鼻头要端正、鼻尖不能过高，以防造成对鼻尖皮肤的张力一确认不存在任何问题后再缝合切口。置入假体时注意不能把滑石粉、纱布纤维等带入，否则会增加发生异物反应的机率。
 

　　经右侧鼻翼边缘切口时，在鼻尖部应注意鼻尖左侧分离，防止左侧分离不够，假体偏向右侧。用剥离子插入鼻背筋膜下间隙引导，植入假体，手法塑形，使假体位于正中位置，防止歪斜。用尼龙线缝合切口，切口缝合不要太密，以利积液流出。
 

　　(5)术后处理：切口缝合后，自鼻根至鼻尖用橡皮膏创可贴直接粘贴固定。粘贴固定可以减轻术后肿胀和防止假体移位。缝线处用抗生素软膏涂敷。术后7天拆线。
 

　　术后肿胀明显，有时眉毛、眼睛周围肿胀，有皮下淤血斑等。术前应告知患者，解除患者的焦虑和不安。术后1月左右由于鼻部肿胀，要比@HM终结果高一些，3月左右逐渐稳定。术后2月之内禁止用手推动鼻部。

　　五、其他材料的隆鼻术
　　(一)自体筋膜
　　颢浅筋膜呈扇形，与颞深筋膜较易分离。 GuelTerosantos首先应用颞浅筋膜进行隆鼻术。在骨和软骨移植时，鼻部皮肤皮下组织薄弱的患者，有时鼻部有凹凸不平的畸形。Guerrerrosantos用筋膜包裹骨和软骨材料移植，之后对合适的病例，单纯应用筋膜移植取得了良好的效果。
 

　　筋膜的供区可取自自体的颞浅筋膜、阔筋膜以及股部瘢痕处的筋膜等。筋膜移植很少使用单层移植，一般需要2～3层重叠移植．筋膜条的宽度为3inn，4mm，5mm(3层时)或3mm，4mm(2层时)．宽的筋膜条在下，窄的在上，缝合固定成一移植体。
 

　　在移植体上下端带针缝线用作导针，分别于鼻背腔隙的上下端引出导线，将移植体植入腔隙内，经皮肤结扎固定。固定线术后3天拔出，然后胶布固定)。
 

　　(二)自体骨
　　单纯美容为目的的隆鼻术以硅胶假体为首选。在严重外伤后鼻畸形，复杂鞍鼻等严重的先天性畸形等情况下，可以应用自体骨移植。自体骨移植塑形较难，需要一定的设备与麻醉手术，一般不作为门诊手术。
 

　　手术多选择全麻或硬膜外麻醉，供体可取自自体髂骨和颅骨外板，以L型的移植较为常用。骨组织需要雕刻成形，断面上底面呈弧形，两侧缘与鼻根部边缘需要修薄．防止出现阶梯样畸形。雕刻时用电动磨具进行，为了防止骨片断裂，多利用骨皮质。移植时多采用经鼻小柱U形切口，或两侧鼻翼边缘切口。用小剪刀从切口内插入，向鼻背、鼻根部做紧贴鼻骨骨膜的广泛分离，从中线切开鼻骨骨膜并向两侧剥离。用骨锉在鼻骨骨面稍锉出骨创面，以利于植骨成活及与鼻骨的融合。将经雕刻的骨块从切口置人，插入时由于骨质粗糙，不易植入，强行植入易致骨片骨折，可用表面光滑的塑料片包裹，易于操作，然后植入L形的短臂，长短臂之间似杠杆样开孔槽嵌合。两者之间尽量不用钢丝固定。上端重叠于鼻骨表面，下端恰达鼻尖。鼻小柱内的骨块下端缺口骑跨在鼻前棘上，缝合两侧鼻翼内侧脚，以增加其稳定性。术后用胶布和石膏外固定。鼻根部植入骨膜下时可不用固定，个别固定不确定的患者可经皮肤插入钢针，或局部小切口，用螺丝固定，术后4～6周拔出钢针，或取出螺丝。螺丝位于皮下，经皮肤可以扪及，一定时间后取出较宜。
 

　　移植后骨组织被部分吸收，约半年后渐趋稳定。移植后鼻背、鼻尖较硬，随着移植物的吸收，渐趋好转。

　　(三)自体软骨
　　应用自体软骨隆鼻者较应用自体骨隆鼻者多见，一般用于鞍鼻修复，以及不能耐受硅胶假体的患者。自体软骨不发生排异反应，但易于发生扭曲、变形，而且需要切取自身软骨，遗留手术瘢痕。一般采取自体肋软骨作为充填材料。对极轻型鞍鼻患者，也可采用自体鼻中隔软骨或耳廓软骨重叠起来作为充填物。
 

　　肋软骨取自右侧6肋软骨、7肋软骨或8肋软骨，避免切取左侧，防止术中不慎伤及心包等重要结构。
 

　　切取的肋软骨用手术刀雕刻塑形，方法同硅胶假体的塑形，雕刻成两头细，中间宽，断面呈弧形的柳叶形。手术植入方法同硅胶假体隆鼻的方法。

　　(四)羟基磷灰石注射隆鼻术
　　羟基磷灰石也称人工骨(HAC)。为微粒粉末状、致密、不吸收、组织相容性好、无毒、无刺激性，是较理想的骨代用品，可用作隆鼻术的充填材料。羟基磷灰石注射隆鼻术，适用于鼻梁及鼻根部低平而鼻尖部不需抬高者。
 

　　手术操作：局部麻醉后，先在鼻尖部作蝶形切口或作鼻小柱纵切口，用小剪刀于鼻背筋膜下剥离适当大小的腔穴。然后用特制注射器将用等渗盐水调和的羟基磷灰石从鼻根至鼻尖充填于分离的腔穴中。皮肤外对注入的羟基磷灰石进行塑形，至鼻外形满意后缝合切口。术后适当应用抗菌药物，l周后拆线。
 

　　六、术后处理
　　(1)手术后在鼻孔缘切口处涂以眼药膏。假体植入稳定时一般不需特别外固定，如手术创伤较大、植入假体稳定性差时，可于鼻腔内填入纱条或裹有纱布的胶管，鼻背部用纱布卷或印膜胶夹板固定3—6天。术后6～7天拆线。
 

　　(2)嘱手术后尽量保持头高位，常规应用抗生素7天，以预防感染。术后2～3天局部肿胀明显，可波及眼睑，第四天后迅速消肿，至拆线时肿胀基本消退。手术后1-2个月内鼻部会有触痛或不适感，以后会自然消失。
 

　　七、手术注意事项
　　(1)由于需充填异物于鼻背，必须特别注意无菌操作。受术者的面部皮肤及鼻腔黏膜不能有感染病灶或破溃，鼻腔内不能有炎症及分泌物；术前手术区应严格消毒。硅橡胶假体要经过刷洗去除表面污物经高压灭菌后才能使用。
 

　　(2)为了保证手术效果．要重视术前设计，植入的假体或骨组织块要精心雕刻制作，如系注射法隆鼻，要准确掌握注入的量和部位。否则不仅不能达到美容目的，反而会使术后的外鼻出现奇形怪状，影响的鼻的美观。
 

　　(3)手术操作的关键步骤是剥离，若剥离过浅、范围过宽或过窄、方向偏斜等都会造成手术效果不理想。
 

　　(4)告知避免鼻部遭受外来撞击。在手术后的前2个月内，填充物未被牢固地包裹固定在鼻背期间尤需注意。

　　八、并发症及处理
　　(一)硅胶假体隆鼻术并发症及处理
　　(1)假体外露：多发生于鼻尖部，有时也发生于鼻根部或鼻孔内。由于假体过大、过长或假体向下滑移，使鼻部皮肤软组织张力过大，穿破皮肤而造成。充填材料较硬时，由于突发的外力也可戳破皮肤造成假体外露：局部化脓性感染如处理不及时，可继发皮肤软组织破损致假体穿出。一旦发生．应及时取出假体。
 

　　(2)血肿、感染：隆鼻术后一般在第四天开始消肿。如局部肿胀持续不退或加重，应考虑到有血肿或感染存在的可能。在血肿完全机化之前可在严格消毒下尽量把积血全部抽出，如不能抽出则应取出假体后清除血块。感染多因术中无菌操作不严格或手术时面部、鼻腔有感染灶造成。表现为以鼻为中心的红肿、疼痛，严重者体温及白血球总数升高。局部的化脓性感染也有可能扩散为全鼻部的感染，应及早发现，给予有效的抗菌药物控制感染。如感染不能控制或已形成脓肿，应毫不犹豫的取出假体，置放橡皮条引流并应用大量抗生素治疗。3～6个月后根据情况再行隆鼻术。
 

　　(3)排异反应：表现为局部无痛性肿胀、积液。发现此情况应取出假体，改用自身组织充填隆鼻。假体置人前应认真冲刷清洗，避免滑石粉、棉纱纤维等附着，以减少异物反应的发生。
 

　　(4)假体移动、歪斜：多由于术中剥离不当所造成。剥离过浅、腔穴过于宽大易发生假体移动，假体歪斜则多因剥离的腔穴未居中或某些部位剥离不充分而造成。手术中发现可取出假体，重新剥离腔穴，再将假体置入，术后加强外固定。手术后发现可于3个月后再次行隆鼻术。
 

　　(5)假体两侧出现凹陷或阴影：原因是多方面的，多为剥离范围不足，腔穴内仍有鼻背皮肤与深层组织间的纤维条索未剥离切断，术后纤维条索收缩造成假体侧方出现凹陷或阴影。鼻背部假体两侧缘移行过度欠自然可出现假体两侧凹陷，假体放置偏斜可造成一侧出现阴影。出现这些情况都应取出假体，做假体修整或再进行适当的剥离后，将假体重新置人。
 

　　若雕制的假体不合体，还可能出现各种畸形。假体与鼻骨面未能很好的贴合可出现鼻根部上翘，活动漂浮感，鼻背部过分突出或出现漂动。鼻假体的皮肤面未按自然弧度修整或未经修整，植入后会出现阶梯状畸形，鼻背外观亦见有明显阴影且不自然。鼻背皮肤出现凹陷性小坑是由于假体背面不光滑，机化组织从孔内长入牵拉鼻背皮肤所致。因此，硅橡胶鼻模假体不宜打孔，植入骨鼻模的松质骨面应贴向鼻骨，皮质骨面朝向皮肤。
 

　　(6)鼻背肤色异常：假体过大或剥离腔隙过小可导致植入假体后鼻背皮肤张力过大出现皮肤发红或发白。如硅橡胶假体放置过浅．光照下鼻背会有透亮感。应取出假体做必要的修正，重新剥离腔穴后再置人假体。

　　(二)羟基磷灰石隆鼻术并发症及处理
　　(1)术后感染：多因手术中不注意无菌操作所致。一旦发生，先行抗感染治疗，如不能控制，应取出羟基磷灰石并继续抗感染治疗。
 

　　(2)鼻形态不美观：注射用羟基磷灰石为粉末状，不能在术前根据需要塑形，注射后可垫高鼻梁但难以抬高鼻小柱，一般只宜用于单纯性鞍鼻的矫正，在需要同时抬高鼻尖者很难取得满意的鼻形态效果。此外，这种方法术后鼻的形态依靠手术时对注入羟基磷灰石的塑形及随后的自然定型，由于重力作用等因素，注入物容易下坠出现宽鼻梁或局部隆起的不良外观影响鼻的形态。对此，可将注入物取出重新注射或改用其他材料进行隆鼻。羟基磷灰石注入后很少渗入周围组织，经原切口可较易逐块取出，再用生理盐水加压冲洗剥离的腔穴。
 

　　(三)液态硅橡胶隆鼻术后常见并发症处理
　　注射液态硅橡胶隆鼻术在我国曾经流行一时，其遗留并发症的处理仍是目前整形外科医师必须面对的一个难题。
 

　　(1)皮肤破溃、局部感染：注射液体硅橡胶数量过多，部位过浅，造成局部皮肤缺血、破溃、继发感染。注射时无菌操作不严格可造成直接感染，表现为注射部位红肿、疼痛，严重者局部化脓，体温、白血球增高，如处理不及时也会造成局部溃破。此时必须首先控制感染，全身应用抗生素，适时取出注入物，充分引流。待感染完全被控制后再行清创缝合，或用鼻唇沟皮下蒂瓣、额部皮瓣转移闭合创面。
 

　　(2)排异反应：表现为局部无痛性肿胀，有积液，致注入部位似橡皮肿样。对此应做鼻部“V”形切口，尽量将注人物全部取出。液态硅橡胶固化后形成海绵状疏散体，能渗入周围组织，取出注人物的同时必然要切除一部分鼻背皮下组织和肌肉而造成组织缺失，不仅使本来就不高的鼻梁更加凹陷，而且皮肤菲薄，在某些部位与鼻骨造成皮骨粘连、肤色加深、外形凹凸不平；如果鼻背皮肤破溃，经久不愈，还会在局部形成瘢痕或继发畸形。
 

　　(3)外形不佳：液态硅橡胶注射量过多或过少，部位不正确，塑形不当等都可造成驼峰鼻、哑铃状鼻、歪鼻、鼻额角消失等不良形态，使鼻失去美感。
 

　　(4)皮肤色泽改变：注射部位表面的皮肤颜色变暗或呈青紫色，也有皮肤反光增强者，与注射量过多、部位过浅及组织反应有关。如肤色改变影响外观宜行硅胶刮除术。