作为唇腭裂的一种辅助治手段，McNeil提出的现代手术前正畸已有50多年的历史。随着研究的逐步深入和方法的不断改进，手术前正畸已取得了很大的进展，并成为唇腭裂序列治中的一个重要阶段。鼻Presurgical nasoalveolarmolding(PNAM)(鼻一牙槽手术前矫治器)由Barry Grayson和Court Cutting初次介绍，通过各学者对其不断的应用与改进已经逐渐成熟。作为一种手术前正畸方法，PNAM有着能让缩窄齿槽及腭部裂隙，恢复正常牙弓，延长鼻小柱，改善鼻部形态等优点。但也存在争议。本文就PNAM作一简要概述。
 

　　1手术前正畸的历史Franco较早在1561年采用头帽加向后牵拉使前颌后退。19世纪20年代，Brophy认为腭裂只是组织移位不连，没有组织缺损：提出用银丝和金属板拉拢上颌的办法，当时被誉为能够解决一切问题的“圣杯”，后因严重影响上颌和牙齿生长而废弃。1950年McNeil提出现代唇腭裂患儿上颌骨矫形概念。他认为唇裂修复以后上颌内缩不可避免，因此提出在唇裂手术前保持骨段位置。采用的装置有整块腭护板和分裂板两种形式，他认为不仅能使两侧骨段保持在正常位置，同时有助于骨的生长而使硬腭裂隙缩小。在此后的40多年里，世界各地提出许多不同的手术前正畸方案：1969年Rosenstein介绍了被动控制概念．1975年Georgiad采用口内钉分离两侧上颌并回收前颌，1980年Latham报道口内钉一螺旋装置前移患侧上颌，Hotz等1987年利用上颌骨自身的生长发育潜能，应用弹性树脂材料做成的上颌腭板引导错位的上颌骨段复位生长，1990年Millard和Latham介绍钉一螺旋装置对合牙槽嵴后，用骨膜修复牙槽嵴裂的方法一牙龈骨膜成形手术(GPP)。这些方法主要针对的是矫正上颌骨裂隙与齿槽裂隙，对于唇部组织肌肉的缺损及鼻部畸形并不能有很大的帮助。
 

　　在1993，GraySOIl等提出了一种矫正唇腭裂患儿唇腭部，鼻，齿槽裂隙的一种装置。这种装置与Hotz矫治器有些类似，但其较人的特点是带有一种鼻撑。Matsuo 等认为新生儿的软骨是柔软并缺乏弹性的，他认为新生儿出生时体内高水平的雌激素同透明质酸的增加是正相关的，而透明质酸可以抑制软骨细胞间质连接，这种作用可以是放松韧带，软骨及结缔组织的紧密联系，以使婴儿顺利经过产道。而雌激素水平会在婴儿出生后迅速减少。在这期问塑形大翼软骨是可行的。MatSuo等利用硅胶管制作的鼻撑来塑形唇腭裂婴儿鼻孔并取得了很好的效果。但这种鼻撑需要完整的鼻底作为支抗，并且不能控制鼻撑的方向。因此受到一定的限制。
 

　　Grayson等根据这个原理在口内正畸器械边缘引出鼻撑以获得好的支抗来塑形鼻孔，并且可以控制鼻撑的方向的装置-PNAM。它的优点在于：①缩窄齿槽及腭部裂隙：②改善鼻部形态：③减少齿槽裂植骨几率：④减少于手术等对上颌骨发育的影响：⑤减少唇腭裂手术的次数，为患者节约费用。
 

　　2 PNAM的治步骤
　　2．1正畸前准备：患儿产前B超检查确定是唇腭裂之后应安排口腔科及外科会诊，向家属提出PNAM治计划并介绍治过程及各种并发症。因为治过程需家长参与其中，如果决定则在患儿出生后即可进行治，一般治时机选在患儿出生后两周以内，体重恢复到出生时体重，每天体重增加l盎司(23．859)即可。
 

　　2．2弹力绷带应用：当患者较次就诊时即可对患儿应用外部弹力带压迫突出前颌骨并一直持续到PNAM治结束，弹力绷带可以起到唇粘连手术类似的效果：压迫上颌骨正常复位，缩窄唇部软组织裂隙，延长鼻小柱。患儿饮食可以将胶带弄湿，或者变松，脱落．要注意保护并及时更换。
 

　　2．3取模：根据婴儿上颌弓大小，制作小托盘若干。选择合适托盘为婴儿取模。婴幼儿由于呼吸系统发育尚未完善，取印模时应注意上呼吸道通畅，以免引起窒息。取膜时需口腔科，外科及麻醉科医师在场，心电监控下取模。取模时，护士取婴儿“俯卧位”，并固定婴儿头颈部及婴儿双手，医师在婴儿前方取模。小儿哭叫可以帮助医生判断气道通畅情况。若唾液过多及印模材料呛入咽部及气道，可用手指将口内异物取出。必要时采取气管切开等紧急措施。也有学者建议采用气管插管基础麻醉下取模。
 

　　2．4矫治器制作：取模后灌注石膏模型。一般制作工作用模及研究用模各一副，根据上二颌模型，用丙烯酸树脂制作PNAM矫治器。上颌整形矫治器的前端患侧基托需制成连续性牙弓外形。覆盖整个牙槽嵴和硬腭，边缘伸展到两侧颊黏膜移行处，唇颊系带处作相应缓冲并在组织面衬软衬材料。相对于咬合平面45。角于裂隙处由软丙烯酸树脂制作固定钮，胶带可以此固定PNAM。在矫正过程中，当齿槽裂隙小于6mm时，于上颌整形矫治器患侧前端以直径0．8mm左右的不锈钢丝弯制金属支架制成鼻撑，末端以树脂材料包裹钢丝接触鼻翼穹隆鼻腔面。
 

　　2．5矫治器的戴入及调整：矫治器戴入后应以勺喂养，饮食后拿下来清洗，定期更换固定胶布。每周或隔一周医院复诊一次，复诊时根据情况调整矫治器，就诊时，根据上颌骨情况在两侧上颌骨生长的方向上对矫治器内侧面进行磨削，引导上颌骨按正常牙弓生长。另外为适应裂隙变窄，矫治器裂隙处也啦进行磨削。每周调整大约1mm左右。当齿槽裂隙小于6mm时，于上颌整形矫治器患侧前端以直径0．8mm左右的不锈钢丝弯制金属支架制成鼻撑，末端以树脂材料包裹钢丝接触鼻翼穹隆鼻腔面。每次复诊时，调整上颌整形矫治器及鼻撑高度。矫治器须全天戴用至行唇腭裂整复手术。PNAM需佩戴4～5 月，鼻撑应在在6～5周时已经用上。在矫治过程中上唇部绷带应继续应用。